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郁证尿频论,女性尿道综合征

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郁证尿频论,女性尿道综合征

正常人白天平均排尿 4 ~6 次, 夜间排尿 0 ~2 次, 每次尿量 200 ~400 ml, 每天总尿量 1 000 ~ 2 000 ml。 尿频是指昼夜排尿次数超过正常但排尿总量在正常范 围之内者 [1 ] 。 尿频作为一个症状, 可见于淋证、 消渴、 脾约及肾 虚等病证。淋证是以小便频急短涩、 滴沥刺痛、 小腹拘 急或痛引腰腹为主要表现的一类病证, 有热淋、 血淋、 气淋 、 膏淋、 石淋、 劳淋( 有心劳、 脾劳、 肾 劳之别) 等多种。消渴是指以多饮、 多尿、 多食、 形体消 瘦, 或尿有甜味为特征的病证。脾约趺阳脉浮而涩, 大 便硬而小便数。肾虚证小便频数清长或有余沥不尽, 伴有神疲乏力、 腰膝酸软、 遗精早泄、 月经停闭等肾亏 之象。单纯尿频是但见小便次数增多, 而无以上病证 的特征。引起尿频的病因病机多端, 其中七情内伤也可引 起尿频, 其病脉证治具有郁证的特点, 谓之郁证性尿 频。郁证性尿频与情志因素引起的气淋、 劳淋及肾虚 证尿频或有部分重叠。1 郁证性尿频的病因病机尿频作为小便不利的表现之一, 情志失调可为其 发病因素。东汉华佗《中藏经·卷中·论诸淋及小便 不利第四十四》 载 : “诸淋与小便不利者……或因色兴 而败精不出, 或因迷宠而真髓多输, 或惊惶不定, 或忧 思不宁, 或饥饱过时, 或奔驰不定, 或隐忍大小便, 或寒 入膀胱, 或发泄久兴, 或暑中胞囊伤, 于兹不慎, 致起 斯疾。 ” 古代医家多认为肾虚膀胱热为小便数的主要病机, 然其始发病因可与喜怒不节有关。明代戴思恭《推 求师意·杂病门》 载 : “膀胱主水, 水入于胞为溲便。若 饮食不节, 喜怒不时, 虚实不调, 则脏不知, 致肾虚膀胱 有热, 肾虚则小便数, 膀胱热则水涩而数, 涩则淋沥 不宣。 ” 明代龚廷贤 《寿世保元·卷五·浊证》 认为思虑过 度可以引起小便频数 : “凡人酒色无度, 思虑过情, 心肾 气虚, 不能管摄, 往往小便频数, 便浊之所由生也。 ” 此 论可谓明察秋毫之末。肝郁气滞、 气机失于宣畅所致尿频类似气淋, 肝郁 化火炼液熬津甚者易结砂石。明代张从正《儒门事亲》 载 : “ 《灵枢》 言足厥阴肝之经, 病遗溺, 闭癃。闭为小溲 不行, 癃为淋沥也。此乙木之病, 非小肠及肾也。木为 所抑, 火来乘之, 故热在脬中, 下焦为之约, 结成砂石。 ” 意谓遗溺、 闭癃、 淋沥之类可为乙木肝气抑郁之病, 非 独小肠与肾 之病。明代李中梓《医宗必读·淋 病》 进一步指出气淋多属郁证 : “妇女多郁, 常可发为气 淋和石淋。 ”尿频是肝痹的主要表现之一。肝痹为古病名, 为 内脏痹证之一, 出自《素问·痹论》 : “肝痹者, 夜卧则 惊, 多饮, 数小便, 上为引如怀。 ” 清代费伯雄《校注医醇 賸义》 对此注解云 : “此一条乃肝经主病, 而波及脾胃者 也。肝为多血之脏, 而主藏魂。肝受邪则魂不安, 而夜 卧惊悸。木郁生火, 积而成热, 故多饮而小便数也。 ” 肝 痹成因有二: 一是筋痹日久不愈, 复感外邪而深入于 脏; 二是恼怒伤肝、 肝魂不安、 气机郁滞, 从而导致出现 夜寐不安及小便频数等症状。明代李梴 《医学入门》 倡言 : “肝与大肠相通( 肝病 宜疏通大肠, 大肠病宜平肝经为主) 。 ” 清代黄元御则进 一步认为大小便均与肝之疏泄功能有关, 其在《素灵微 蕴·噎膈解》 中指出 : “饮食消腐, 其权在脾; 粪溺疏泄, 其职在肝。以肝性发扬, 而渣滓盈满, 碍其布舒之气, 则冲决二阴, 行其疏泄, 催以风力, 故传送无阻。 ” 按照 此论, 则粪溺排泄与肝脏疏泄密切相关: 一方面, 粪溺 盈满影响气机条达; 另一方面, 肝脏发挥疏泄功能有时 需要依靠冲决二阴以通利大小便, 表现为小便频数和 大便次数增多。因此, 小便频数实乃可出于肝脏 疏泄以条达气机的需要, 之所以小便频繁, 是因为郁滞 之肝气需要不断布舒条达之故。此论与上述肝痹“数 小便” 以及情志因素可以引起尿频之说实为同出一辙, 不足为怪。综上所述, 七情内伤所致郁证性尿频的病机主要 有两类: 一类是心气不足、 心肾气虚 不能 管摄津液代谢, 或心火亢盛泄热于小肠; 一类是肝气郁 结或化火, 为疏泄情志、 条达气机, 致使粪溺频仍。2 郁证性尿频的现代医学机制尿频有病理性和生理性之分。病理性尿频的诱发 因素包括膀胱或尿道感染, 子宫内膜炎、 输卵管炎、 阴 道炎、 前列腺炎、 龟头炎、 阑尾炎或脓肿等邻近器官感 染, 神经源性膀胱、 大脑皮质基底节部位等神经系统病 变, 占位性或压迫性病变导致膀胱容量减少, 尿道口周 围病变, 化学及药物刺激以及多尿症( 使用利尿剂或糖 尿病、 尿崩症等) 。生理性尿频可由饮水过多、 气候寒 冷或精神紧张引起 [1 ] 。 现代医学有 “神经性尿频” 、 “精神性尿频” 、 “心因 性尿频” 或 “场景性多尿症” 等不同的病名, 其实皆是指 焦虑恐惧等精神心理因素所导致的尿频 [1 ] 。精神障碍 类疾病如躯体化障碍、 躯体形式自主神经功能紊乱以 及神经衰弱也可引起尿频 [2 ] 。以上大致可归属于中医 郁证性尿频的范畴。据调查, 女性非感染性尿频患者中有近三成伴有 明显的精神心理因素 [3 ] 。门诊尿频患者中七八成具有 抑郁状态或神经衰弱症状 [4-5 ] 。部分患者易感紧张且 性格内向 [6 ] 。神经性尿频患儿半数以上存在焦虑、 抑 郁等心理因素 [7-8 ] , 或因惊吓、 精神紧张、 变更环境、 心 理焦虑而发病 [9 ] 。2.1 病理学机制 焦虑不安、 突受惊吓或精神过度紧 张等心理因素可干扰大脑皮质发动和制止排尿的协调 能力, 导致自主神经功能紊乱、 交感- 副交感神经失去平 衡, 其所支配的膀胱、 尿道功能随之障碍而出现尿 频 [10-11 ] ; 其膀胱内尿量虽少于 400 ml, 也能刺激膀胱壁 的牵张感受器, 引起排尿中枢兴奋而产生排尿欲望。 故此类患者膀胱逼尿肌张力显著增加, 排尿反射弧传 入神经处于超敏状态 [12 ] 。 小儿神经性尿频因小儿大脑皮质发育不够完善, 脊髓初级排尿中枢的抑制功能较弱, 易受外界刺激影 响而发生排尿障碍 [14 ] 。当小儿受到诸如父母分离、 环 境改变等不良因素影响时, 易出现焦虑、 精神紧张, 从 而促进乙酰胆碱分泌, 造成膀胱逼尿肌收缩和膀胱内 括约肌松弛, 促使膀胱排出少量尿液而发生尿频 [14 ] 。2. 2 心理学机制 神经性尿频是一种心理性排尿功 能障碍。起病之初往往可由有意识地排尿而诱发, 如 外出前习惯性排尿, 或受他人排尿暗示等, 形成条件性 情绪反射、 紧张焦虑, 久而久之逐渐养成了频繁排尿的 习惯。有些患者或许曾有尿湿内裤的尴尬情况发生, 从此以后便格外注意, 有意识地增加了排尿次数, 长此 以往造成比较严重的思想负担; 过度担忧又进一步加 重尿频, 最终形成恶性循环。这种心理过程多为潜意 识性的, 往往不为患者本人所察觉, 如果尿频得不到合理解释或久治不愈, 反过来又将加重患者的内心焦虑, 尿频更甚, 影响工作与生活, 甚至可出现性格改变 [15 ] 。 认知行为学派认为, 小儿神经性尿频可因不良“频 尿训练” 所致。由于母亲过分担心孩子会尿湿裤子, 每 间隔一段时间便要求孩子排尿, 久之便使小儿养成了 频繁排尿的习惯。也有部分患儿为了引起家长的注意 而主动要求排尿, 如因此得到满足或鼓励褒奖, 获益患 儿会反复要求排尿并最终养成尿频习惯 [15 ] 。2. 3 治疗 采用抗抑郁药物及心理行为疗法治疗郁 证性尿频的临床报道不在少数。抗焦虑、 抗抑郁药物 阿米替林、 多虑平 治疗无菌性尿频- 排尿 不适综合征, 能显著改善尿频和所伴有的焦虑症 状 [16-17 ] 。以黛力新联合可多华( 甲磺酸多沙唑嗪缓释 片) 治疗伴焦虑症的女性尿道综合征( 又称无菌性尿 频- 排尿不适综合征) 患者, 其对尿频尿急以及焦虑症 的改善显著优于单予可多华 [18 ] 。帕罗西汀能显著改善 非感染性尿道综合征伴抑郁患者的尿频、 排尿不适等 症 [19 ] 。心理疗法联合安定、 多虑平治疗精神性尿频有 效 [20 ] 。采用脱敏疗法可成功治愈排除器质性疾病的过 度尿频 [21 ] 。心理疗法或结合药物治疗儿童神经性尿频 能取得令人满意的临床疗效 [22-25 ] 。认知行为疗法联合 阿普唑仑、 赖氨酸治疗顽固性儿童神经性尿频 12 周 后, 尿频尿急症状可完全消失 [26 ] 。3 郁证性尿频的临床特征需结合病史、 体格检查及相关辅助检查以排除器 质性疾病所致的尿频。 郁证性尿频临床主要表现为 24 h 内排尿次数大于 8 次, 甚者多达 20 ~ 30 次, 多发生于白昼或夜晚入睡 前。每次尿量较少, 严重者仅有几毫升或几十毫升, 但 每日总排尿量仍在正常范围内。排尿时无尿道烧灼样 疼痛或其他不适感, 有时仅有尿急迫感但无小便排出。 当注意力被兴趣所分散时, 排尿次数或可略有减少。 部分患者主要表现为夜尿频多, 或因尿频而无法 入睡, 或因不寐而起床频尿, 往往因果难考。但考虑到 不寐作为郁证的主要表现之一 [27 ] , 夜尿频繁尤其是因 不寐而尿频者, 属郁证性尿频的可能性大。 尿路感染经过治疗且尿常规检查恢复正常以后, 仍有部分患者可继续存在尿频症状, 其中部分或与心 理因素有关。郁证性尿频每因情志因素诱发或加重, 一般可以 找到显性郁证的临床表现, 如过度担忧、 焦虑以及夜卧 欠安、 多梦等。部分具有隐性郁证的特征, 并伴有诸如 肢体麻木、 胁肋胀闷、 月经不调等纷繁多彩的临床表 现, 有时明确诊断并非易事, 需要对患者进行深层的心 理分析 [28-29 ] 。 临床见有病郁同存的尿频, 即郁证兼有相关器质 性疾病, 需加甄别 [30 ] 。4 郁证性尿频的治疗4. 1 古代医家治疗经验 宋代《太平惠民和剂局方· 卷五》 以菟丝子丸( 菟丝子、 鹿茸、 肉桂、 远志、 附子、 石 斛、 熟地黄、 生地黄、 白茯苓、 牛膝、 续断、 防风、 杜仲、 补 骨脂、 五味子、 桑螵蛸、 荜澄茄、 沉香、 巴戟天、 茴香、 覆 盆子、 川芎 ) “治肾气虚损, 五劳七伤, 少腹拘急, 四肢酸 疼, 面色黧黑, 唇口干燥, 目暗气短, 夜梦惊恐, 精神困 倦, 喜怒无常, 悲忧不乐, 饮食无味, 举动乏力, 心腹痿 缓, 小便滑数, 房室不举, 股内湿痒, 水道涩痛, 小便出 血, 时有余沥” 。所示适应证将小便滑数与夜梦惊恐、 精神困倦、 喜怒无常、 悲忧不乐并列在一起, 为郁证性 尿频昭然若揭。又载以清心莲子饮( 黄芩、 麦冬、 地骨 皮、 车前子、 炙甘草、 柴胡、 石莲肉、 白茯苓、 黄芪、 人参) “治上盛下虚, 心火炎上, 口苦咽干, 烦渴微热, 小便赤 涩, 或欲成淋” 。此种病机属于心火下移小肠( 心与小 肠为表里 ) , “欲成淋” 点明并非真为淋证, 只是尿频赤 涩似淋而已。明代医家治疗郁证性尿频颇有建树。 徐春甫 《古今医统大全·卷之七十三》 认为心经之 火下移小肠可出现尿频无度, 治疗应当贯彻清心化痰 安神、 疏肝理气开滞及补益脾肾的原则 : “凡人有大喜 致小便多无度, 乃喜极伤心, 心与小肠为表里, 宜用厘 清饮、 四七汤各半煎服, 仍以辰砂妙香散吞下菟丝 子丸。 ” 戴思恭 《秘传证治要诀及类方》 以木香流气饮( 半 夏、 陈皮、 厚朴、 青皮、 甘草、 香附、 紫苏叶、 人参、 赤茯 苓、 石菖蒲、 白术、 白芷、 麦冬、 草果仁、 肉桂、 蓬莪术、 大 腹皮、 丁香皮、 槟榔、 木香、 藿香叶、 木通) 治忧思太过、 怔忪郁积、 诸气痞滞不通所致水道赤涩等症, 并谓“治 法除证属虚冷之外, 其余诸证, 若用本题药不效, 便宜 施以调气之剂( 笔者注: 如木香流气饮) , 盖津道之逆 顺, 皆一气之通塞也” 。薛己 《女科撮要·卷上·热入血室》 载以加味逍遥 散加生地黄治愈一妇人因怒恼而寒热谵语、 胸胁胀痛、 小便频数、 月经先期 。《外科枢要·卷三》 又载以小柴 胡汤加山栀子、 牡丹皮治愈一妇人素性急, 患遍身瘙痒 或项间结核, 常服搜风顺气之剂, 后大怒吐血, 唇口牵 紧, 小便频数, 或时自遗。武之望《济阴纲目·卷之三》 载先后以龙胆泻肝 汤、 加味逍遥散、 八珍汤治疗一妇人善怒, 或小腹痞闷, 或寒热往来, 或小便频数, 时下白淫, 面青口苦。徐春甫 《古今医统大全·卷之二十六·郁证门》 载 以四君子汤加红花治疗一少妇因逆意不食, 膈满, 累月 惫甚, 巳午间发热面赤, 酉间退热, 小便数而点滴, 脉沉 涩而短, 经水按月数滴而已。王肯堂 《证治准绳·女科·卷之三》 以加味逍遥散 治愈一妇人患血膈作痛, 面青目札, 小便频数, 或时 寒热。以上古代医案记载均为妇人情志致病而有尿频症 状, 诚如李中梓所谓妇女多郁常发气淋。 肝痹尿频治宜疏肝祛邪。王肯堂《证治准绳·痿 痹门·痹》 载 : “五脏痹, 宜五痹汤。肝痹, 加酸枣仁、 柴 胡。 ” 秦景明 《症因脉治·卷三·痹症论·肝痹》 补充 道 : “肝痹之治, 左关弦数者, 泻青丸或泻肝汤。左关沉 滞者, 柴胡疏肝散。左关虚弦, 逍遥散, 或补肝汤。 ” 可 见治疗肝痹尿频的基础方是用五痹汤加酸枣仁、 柴胡, 或柴胡疏肝散或逍遥散; 肝虚用补肝散; 肝火肝热用泻 青丸、 泻肝汤或龙胆泻肝汤。清代叶天士 《临证指南医案·卷三》 以青囊斑龙丸 ( 鹿角胶、 鹿角霜、 菟丝子、 柏子仁、 熟地黄、 白茯苓、 补 骨脂) 交通心肾治疗一例“悲忧惊恐, 内伤情志” 所致 “小便欲出, 有酸楚如淋之状” 。综上大抵可以看出, 古代医家多以疏肝解郁、 清肝 泻火、 理气化痰、 养心清心安神、 健脾补肾固涩及交通 心肾方药治疗郁证性尿频。4. 2 当代医家治疗经验 有关郁证性尿频的临床报 道甚多, 治法方药更加丰富。从肝论治的常用方剂有 逍遥散 [31 ] 、 丹栀逍遥散 [32 ] 、 甘麦大枣汤合缩泉丸 [33 ] 、 柴胡龙骨牡蛎汤 [34 ] 等; 从心论治的常用方剂有黄连阿 胶汤 [35 ] 、 清心莲子饮 [36 ] 、 安神定志丸等 [37 ] ; 从健脾补 肾固涩论治的常用方剂有龙牡固肾汤 [38 ] 、 桑螵蛸散加 缩泉 丸 [39 ] 、 固 泉 饮 [40 ] 、 缩 泉 固 脬 汤 [41 ] 、 螵 蛸 寄 奴 汤 [42 ] 、 五子汤 [43 ] 等; 从痰湿论治的常用方剂有八正散 合涤痰汤 [44 ] 、 五苓散 [45 ] 等。 药物之外, 更毋忘非药物情志疗法。根据笔者临 床经验, 使患者本人知晓情志性病因病机经纬, 嘱其有 意识地将两次小便合一次溲出, 久之亦可减少小便 次数。5 结语郁证性尿频乃情志所致之病, 每因情志因素诱发 或加重, 伴有显性郁证或隐性郁证的临床特征。思虑 过度伤及心脾可致小便频数; 郁则乙木被抑而为肝痹, 病癃为淋沥尿频。肝主疏泄关乎粪溺排泄, 肝气郁滞 则必布舒欲达, 达则前阴冲决频仍。 郁证性尿频患者多有潜意识的心理情结, 为精神 因素导致自主神经功能紊乱的躯体症状。诊疗之际, 需要闭户塞牖, 数问其情, 对患者进行深层的精神心理 分析, 详询过往心路及成长历程。治疗用药不可拘执 于肾虚、 膀胱热, 当重视从郁论治。作者: 蒋健

女性尿道综合征是指有尿频、尿急、尿痛,伴少腹部胀满及耻骨部不适等症状,但泌尿系检查无明显器质性病变,尿检无白细胞、脓细胞或偶见少量白细胞和红细胞的一组非特异性症候群。不少病人排尿急迫和下坠感十分明显,还伴有会阴部、下腰部疼痛。该病多见于女性,常在情绪不畅及劳累后发生。基层医疗机构及患者常按泌尿系感染治疗,因无炎症,用西药抗菌药物治疗效果不明显。

此类病症属中医淋证范畴,但按常规治疗亦效不显著,中西治疗都颇为棘手。经多方查证资料,在秦伯未《中医临证备要》中有类似记载:”女性小溲频数,量少窘急,腹部觉胀,多因肝气郁结,不能疏泄,治宜舒气微利,不可止涩。方用逍遥散加车前子。”后遇此类患者经辨证使用,疗效显著。至此,统计治疗50余例,均以上方加减应用,少则3剂,多则5剂即治愈。

若肝郁化热者,加丹皮、栀子、淡竹叶;兼湿热者,加萹蓄、萆薢、泽泻、赤小豆;湿重者,加滑石、生薏苡仁;兼腰酸痛者,加杜仲、怀牛膝;兼有红细胞者,加白茅根、仙鹤草。有寒象者,加乌药;少腹不适明显者,加橘核、荔核。

典型病例

王某,女,53岁,2012年4月9日就诊。尿频、尿急反复发作2年余。10天前因劳累、情志不舒而复发,曾输液一周未见明显好转。现小便频数,尿急,量少,一日二十余次,严重时一小时数次,少腹不适,口微苦,舌红苔白稍腻,脉弦数。

诊为肝气郁结,小便不利,方用丹栀逍遥散加减。

处方:当归10克,白芍10克,柴胡6克,茯苓10克,白术12克,薄荷6克,牡丹皮10克,栀子10克,车前子15克,滑石10克,淡竹叶10克,甘草6克。3剂,诸症消失,后随访数月,未曾反复。

按:逍遥散为《和剂局》名方,临床多用于血虚肝郁引起的月经不调,胸胁胀痛,头晕目眩,食欲减退……等症。虽治病繁多,但鲜见论及溲溺不利等证。唯清代赵羽皇对逍遥散解释时云:“肝苦急,急食甘以缓之。肝性急善怒,其气上行则顺,下行则郁,郁则火动而诸病生矣。……发于下则少腹疼疝而或溲溺不利;……凡此诸证,何莫非肝郁之象乎?……”

少腹部属肝经循行部位,如情志郁怒,肝失疏泄波及下焦,则可致少腹胀满疼痛,会阴部不适,便意频作,小溲不利等诸症杂现。服逍遥散后,肝复条达,上下诸症自然恢复。

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