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虽然免费,浙江大学医学院附属第二医院

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虽然免费,浙江大学医学院附属第二医院

原标题:虽然免费,但很珍贵丨一年份的“缓慢性心律失常与起搏系列”科普,都在这里了!

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小哈在每周三推出“缓慢性心律失常与起搏”系列科普,至今已经整整一年了。

《谈“心”》系列访谈之一

感谢各位哈粉的支持!

< 第140期 >

为了方便您获取需要的心脏科普知识,我们将过去一整年的内容分类汇总为合集,您也可以转给亲友们,希望您和家人“心健康”!

前言:高端访谈栏目《孟杨访谈录》邀请浙江省的十位著名心内科专家共同参与公益科普项目——《谈“心”》系列访谈,旨在向国内老百姓传达可靠的心内科医学信息,为大众科普正确的诊疗知识。参与《谈“心”》系列访谈的十位专家分别来自浙医一院、浙医二院、邵逸夫医院等多所国内三甲医院,他们作为国内外顶尖的心内科专家,将为大众分享其专业的医学见解和临床的真实案例。

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1983年初,徐耕进入浙二医院心内科工作,就这样在门诊室、病房、手术台、教室和学术会议间忙碌了35年。

心跳

作为浙江省心电生理和起搏分会的现任主任委员,徐耕主任于2000年以来,已在心脏起搏的临床应用和研究方向上坚持了近二十年时间,成为这一领域的知名专家。近年来,他也致力于这方面工作的推动与发展。

相关 检查

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晕厥

浙医二院心内科主任医师,徐耕

当冠心病遇上缓慢性心律失常

现在,徐耕主任每年的起搏手术量在400多台,特别是新型的三腔起搏器,一年要完成将近150台。“从数量和质量来说,我们做过的起搏器植入手术在全国范围内是排得比较前面的。浙江省的起搏技术,特别是像三腔起搏器的植入量在全国排名第一位有十来年了。”徐耕主任坦言。

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为了让大众能更好的理解,面对采访时,徐耕主任总是将答案清晰的拆解为“由内而外”的多个层次,并且运用日常语言和生动的比喻进行描述,使得心律失常和心脏起搏器这个深奥复杂的话题,变得深入浅出。他说,在这些常识方面,相信自己可以给大家做一些普及来提升认知。

起搏器手术

术后日常管理

对待心律失常不可大意,严重时可能导致猝死。


心律失常,是心血管疾病中一组重要的疾病,同时也是经常出现在人群中的常见病。它可单独发病,也可能与其他心血管病伴发,最为严重时可能会突然发作导致猝死,或是持续累及心脏而导致心力衰竭和中风等。这样可大可小、易被低估的疾病,值得大众认真了解和谨慎对待。

徐耕主任表示,要了解心律失常,首先要了解什么是心律。“正常人的心脏在做收缩活动之前,会有一个心电兴奋传导的过程。心脏每一次的跳动,都有一个从心电兴奋传导到心房心室收缩的过程。”

而心律失常,则是这种跳动的节律发生了异常。通常由于激动起源异常或激动传导发生异常,如传导缓慢、传导阻滞或经异常通道传导,导致心脏搏动的频率或节律异常。徐耕主任说,“心脏的每一跳都由心电激动控制,如果这种节律一旦变快或是变慢,就是一种异常;如果激动一旦无法从心房传导到心室,就是一种严重的传导阻滞 。所以,一些激动的起源异常,或激动的传导异常,综合来说都叫心律失常。”

起搏器程控

深入了解起搏器

心律失常的两种类型:快速型与缓慢型


“在临床上,医生为了用药和处理时方便区分,一般把心律失常分成两种类型,一种心跳比较快的叫快速型,一种跳得慢的叫缓慢型。”

徐耕主任表示,一般快速型心律失常的病人,在病症比较轻微时的感觉是心脏“咚咚咚”直跳,类似心慌的状态,又或者在早搏时有一种突兀的心脏跳动感。“快速型心律失常的病人如果心跳得非常厉害,又或者心律失常来源于心室,达到一定程度就会影响血液循环,可能会出现意识丧失、抽搐、晕厥等严重情况。”

然而,缓慢型心律失常因其较低的人体感知度,患者经常不易发觉,相比快速型更需要提高警惕

“缓慢型患者的心跳一般比较整齐,病人自己没什么感觉,但身体会通过另外一些现象传达出不健康的信号。比如,经常感觉疲惫和困倦,做事情没精神没力气,记忆力慢慢减退,晚上睡眠质量很差…等,这些都是比较轻微的症状。”徐耕主任说:“缓慢型心律失常如果厉害起来,起身活动时会出现头昏、眼前发黑的现象。这种现象叫做“黑矇”,就是你在看东西的时候突然一怔,眼前会很短暂的矇一下。如果再严重,会出现晕厥意倒地和意识丧失。”



初步了解 起搏器

心律失常的相关病征,两个方面一手掌握。


近年时不时传闻一些年轻白领猝死的事件,一来从侧面反映了心血管疾病年轻化的趋势,二来反映的就是不少人对心血管问题的忽视。

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心血管疾病不仅威胁着老年人的身体健康,其发病率还在不断攀升。

徐耕主任就此分享了一些与心律失常相关的病征,他认为应该分两个方面来看。“一方面心律失常通常是由其他原发性心脏病引起的伴随症状。比如心绞痛,在胸痛的同时还伴有心慌,其原因可能是心肌缺血造成的早跳等,而心律失常就是该原发病所具有的症状之一。诸如此类的其他症状可能还有:血压高,胸闷气促,脚肿…等等。”

徐耕主任接着说:“另一方面,即病人没有原发病基础,心律失常是单独发病。那么可以通过症状的出现频度和程度来判断其严重性,并实施相应的治疗。如果病人的心脏是偶尔咚咚咚两下,一下子就挺过去了,那很可能是一些轻微的心律不齐。也许只是因为多喝了点酒或是浓缩咖啡什么的。”

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心律失常对心脏的三大主要影响

不少患者对心律失常的关注度较低,只在病情严重时,才会想到去医院就诊。但在心内科医生的眼中,心律失常的严重性不亚于其他高危疾病,因为长期放任心律失常会对病人的心脏甚至重要器官造成严重影响。

一、心律失常本身带来的后果:“心律失常本身就是一个蛮严重的问题,有些时候会导致晕厥,甚至于猝死。像这种情况,我们认为是心律失常本身带来的后果。”徐耕主任说,像一些严重心脏传导阻滞的病人,他一旦摔在地上就会爬不起来。

二、心律失常引起的心功能减退:“心跳如果长年累月的过快或过慢,都会让心脏的工作变得不好捉摸,它会做很多无用功,或是做功不到位。因此,长期的心动过缓或心动过速都会造成心功能减退,甚至严重的心力衰竭。”

徐耕主任说,医学上有一个专门的词叫“心律失常性心肌病”,或者称之为“心动过速心肌病”。即,有些患者长年累月地忍受着过快的心跳,他的心脏慢慢的就变大了,功能也变差了。“一般来说,心律失常会一定程度地影响心功能,特别是有一些比较常见的心律失常如心房颤动,就会带来心脏的扩大和心功能的减退。”

三、心律失常引发的血栓栓塞(这也是徐耕主任尤其强调的):“血栓栓塞,是在持续性或阵发性的心律失常(如心房颤动)和心功能较差时,心脏的结构复杂处长出一些血栓(如左心房内的心耳或左心室壁上),血栓脱落从而带来栓塞。常见的有脑栓塞,即中风。”

徐耕主任说:“栓塞经常造成一种让医生们也蛮头痛的情况,即,病根是心脏方面的,但对病人的治疗却不在心内科,而是要去神经科(如中风)。”

“栓塞的后果一般都很严重,哪怕是较轻微的情况也会致残。这种致残率极高的病症,一旦发生患者就可能出现无法行走、瘫卧在床的情况,对劳动力的影响非常大。所以这几年,这个方面的关注是越来越多了。”徐耕主任说,一般遇到心房颤动血栓栓塞的高危人群,可以用抗凝的方式给予预防治疗。

Tips:

抗凝治疗,即让容易局部产生血栓的病人通过长期服用抗凝药物,使血栓不易产生和脱落,达到预防栓塞的效果。

目前,一些新型的抗凝剂,至少能保护60~70%患者避开血栓的风险,或者说能减少60~70%的栓塞风险。但还是因人而异,也有部分患者尽管吃了药,也还会产生一些问题。

“所以归纳起来,心律失常产生的后果有:其本身的后果(严重时会发生晕厥或猝死),心功能减退的后果,以及与心律失常相关的栓塞的后果。这三个方面现在都很重要,我觉得哪个都不轻松。”徐耕主任总结说。



治疗心律失常,究竟是用药还是介入治疗?


对于心律失常的治疗,徐耕主任是国内最有发言权的专家之一。他认为:“药物是所有治疗的基础,但在目前对心律失常的治疗中,长期用药治疗的可行性并不大,一方面是疗效的不确定性,另一方面是药物具有的副作用。但关键主要还是疗效的不确定。长期服用到底能不能改善心律失常,让心脏规律、舒适的跳动起来,都是视个人情况而定的。”所以,对于心律失常的长期治疗,需要通过消融术或器械植入这样的介入治疗解决根源性问题,还患者一个健康的心脏。

徐耕主任举例说:“像缓慢型心律失常,也就是刚刚说的心跳缓慢伴有非常明显的症状,这种时候就需要植入心脏起搏器,防止病情进一步加重。另外,对于快速型心律失常,现代医学有一种叫消融的技术,在临床上获得了很大进展。”

Tips:

心导管射频消融是通过心导管将射频电流(一种高频电磁波)引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法,是一种可以达到根治心律失常的方法。

经导管射频消融术根治快速型心律失常诞生于20世纪的80年代中期,我国于上世纪90年代初引进此项技术,目前在全国各大医院均已开展此项技术,已累计完成手术例数累以百万计。成千上万的原来深受心动过速之苦的患者彻底摆脱疾病之苦,恢复正常生活、学习和工作。

“射频消融是针对心动过速的,包括阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速等。它有很多手术类型,现在还有冷冻消融,也称为导管消融术。”徐耕主任说,这也是一种微创介入的方法,“通过导管到达心脏的某一个部位,然后做一些电加温或冷冻,对局部的不必要传导做一些修饰,让它隔离起来或者阻断。”

“所以,在药物治疗的基础上,对于快速型心律失常,目前用得很多的方法是消融术;对于缓慢型心律失常,更多的是建议患者植入起搏器。这样的话,我们有药物、消融和起搏3种方法来对症下药。”徐耕主任说。



听起来“高大上”的起搏器,究竟是什么?

“人类的心脏,本身就是一个非常完美的生物起搏器。”徐耕主任说:“心脏拥有自己的传导系统,正常人的心脏在做收缩活动之前,会有一个心电兴奋传导的过程,然后按顺序同步而和谐的搏动,带动起整个身体。人类只有靠心脏每时每刻不停的搏起,才能活下去。”

而心律失常,就等于心脏这个完美的生物起搏器受到了不同程度的损害,导致心脏无法再正常、规律的跳动。“缓慢型心律失常在经过药物治疗或一段时间的评估干预后,还不能够恢复正常的话,首先应该想到的就是植入起搏器。”徐耕主任说:“而且起搏器随访得好的话,可以跟健康人完全一样的生活。”

聊起起搏器的科学性与安全性,徐主任玩笑道,可以考虑给每个人人手发一个,因为这是一项拥有59年历史的成熟科技,同时又是微创的介入手术。“它是目前所有心脏介入治疗方法中,最具有说服力和效果保证的最成熟的一种手术方案。”

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现在,针对不同的心内科疾病,其治疗手段多种多样。

近年来起搏治疗的覆盖范围非常广泛,并非如早年间大众认为的那样,主要针对心跳缓慢的患者。确实,目前中国国内近90%的患者是因为心跳缓慢而安装起搏器,但还有超过10%的患者,他们安装起搏器并非因为心跳慢,而是因为危及生命的心动过速。

“现在,在一些发达的欧美国家当中,大概有一半以上的起搏器被用来治疗快速型心律失常,剩下的另一半才是用于缓慢型心律失常的治疗。”徐耕主任说,为快速型心律失常的患者植入起搏器,是为了让它在关键时刻产生治疗作用,终止危及生命的快速型心律失常。“这种针对快速型心律失常的起搏器,我们简称为除颤器。”

“除颤仪的设置跟一般起搏器还不完全一样,它在一般起搏器的基础上设置了一些治疗的程序,有些通过刺激来终止心动过速,有些则是通过小量或更大量的放电…以这样的一些方式来完成治疗。”徐耕主任认为,现在国内对于起搏器的观念也在慢慢改变,以后国内会有更多的除颤器的植入。



植入性心脏电子器械的分类

徐耕主任表示,“现在植入心脏的器械,俗称叫起搏器。然而实际上,它里面的工作分工还是蛮复杂的。有个总的简称,叫植入性心脏器械,或者叫植入性心脏电子器械。”

“从功能上来看,常用的植入性心脏器械可分为3类:通常的起搏器、除颤器,以及一种主要用来检测心律而没有治疗作用的监测仪,我们称之为植入式心电监测仪。”徐耕主任介绍道。

对于没有治疗效果的植入式心电监测仪,很多病人常常无法理解。其实,在心血管病的治疗中,植入式心电监测仪的作用非常大。“因为很多数据,通过现在的动态心电图都是捕捉不到的。只有这样长期携带心电监测仪,才可以长期、准确的监测。而且,它的植入很简单,就像打针一样把这个机器注射到胸部皮肤下面即可。你可以携带这个机器两、三年,看看中间发生了什么突然心律失常的情况。”徐耕主任说,“在国外,只要医生认为这是一个适应症强烈的患者,是可以免费治疗的。但在国内的费用以及对它效果的担忧,都是困扰患者和医生的问题。”

除了以上3类以外,近20年来还有一类进展迅猛的起搏器——三腔起搏器。其所对应的适应症并不是为了治疗患者的心跳慢或心跳快,而是为了治疗心跳的无力和不协调,被称为心脏再同步治疗。

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徐耕主任在参加完一场心内科学术会议后,接受《孟杨访谈录》采访。

“心跳的不协调也是心律失常的一种。”徐耕主任说:“心脏的左心室和右心室本应该同步,但当传导阻滞时,心脏会右一下、左一下的不协调跳动。长此以往,这种不协调会让左心室变得很大,心功能也变差。所以我们需要为病人安装一种可以调节心脏收缩节律的机器,原理是在左右两个心室里各放一根导线,人为的把左右心室同步起来。这种方法我们叫心脏再同步治疗。”

“这种能够令病人的心脏收缩重新协调起来的植入机械,就叫做三腔起搏器或双室起搏器,是起搏器里特别的一种。”徐耕主任说,这也是目前欧美发达国家的病房里常会用到的一种治疗方法。主要针对的是,心力衰竭的同时又伴有心律失常左束支传导阻滞的病人。

在顶级心内科专家眼中,起搏器安装的真实意义。

徐耕主任认为,安装起搏器具有多层意义,不仅是为了在关键时候预防意外和抢救病人的生命,更为重要的是它能实实在在地提高心血管病人生活质量。

一、预防意外,及时抢救:以缓慢型心律失常为例,徐耕主任表示靠药物来常年保护,一是不可行,二是不安全。从不可行的角度来说,不是多花点钱、多吃点药、多注意一点就可以了,而是它根本无法保证病人的生命安全。

徐耕主任举例说,“比如你用一种能加快心跳的药物来控制缓慢型心律失常。平时控制的都挺好,但刚好有一晚你在河边散步久了些,恰好此时心跳慢了下来,很可能就一头栽倒在河边了。这个过程短暂和直接,通过服用药物来防止是不可行的,必须要用一个非常稳定且确定的措施来保护,这就是起搏器。”

“人太娇贵了,尤其心脏还是关键。作为医生,我不能说用药物保你个75%,剩下那25%你自己碰运气看着办吧。”徐耕主任说,“医生使用药物治疗时,大多是在急诊室里给可逆的病人临时处置一下。长期服药,无论是从费用、药物副作用或病人用药的顺从性来说,都不可行,最主要的还是我们反复提及的不安全。”

二,提高生活质量:现实生活中,从病人家属到基层医生,大多有一个误解,即起搏器就是救命的。“其实不完全是这样。”徐耕主任表示,只要病人本身完美的起搏系统受到损害,并且影响到他的生活和安全,就可以考虑用起搏器来保护。

徐耕主任说,虽然现在国内医院起搏器植入量每年递增,但与欧美国家比的话,大概只有他们的零头。“这样的数据,听起来让人觉得蛮可惜。我们浙二医院的起搏器植入量在全国是领先的,但跟欧洲国家比起来,远低于平均水平。”

徐耕主任说起一个印象深刻的病例。他的一位朋友是美院教授,20多年前,这位60来岁的教授总心率较慢,经常头晕。虽未出现过危及生命的情况,但是他的太太对他的出行管得很牢,哪儿都不让去。甚至连带学生去黄山采风,他也不能去,教授很是苦恼。后来,徐耕主任给他安装了带有频率应答的心脏起搏器,现在80多岁的老教授随访得很好。

这位老教授后来对徐耕主任说,在他所有的治疗里,最满意的就是这个起搏器。实实在在地帮他提高了作为美术教授的生活质量,因为他想到黄山去画画,起搏器令他这个愿望成了真。

起搏器的发展和现状

“起搏是心血管领域里最早的技术之一,比其他的介入性技术都要早。已经有59年的历史了。”徐耕主任说。

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在采访中接受拍摄的徐耕主任

起搏技术始于上世纪50年代末,自1958年开始。“像我们浙二医院差不多也是在70年代已经开始做的。像其他的支架手术、消融手术、先天性心脏病人的介入手术…等,那都是后头几十年里发展起来的。“徐耕主任继续道,“在目前的介入治疗领域,它是最成熟的技术。50年代末,有了普通起搏器的发展;到了80年代,就有了除颤器;在90年代末,又有了三腔同步起搏器;现在,还有了能够适应磁共振和远程监测的新技术。再往后的突破方向,应该会是无导线起搏器。”

把起搏器的脉冲发生器植入前胸部是使用微创介入的方式,相对来说,是一个比较小的手术。一般是在身体的右侧或是左侧胸部植入,切口约四五公分,一般缝四针。所以,在更换起搏器时,也并不困难。

“手术虽小,但胜在精巧。”徐耕主任说,这项手术值得植入医生关注意的是要准确、安全地将多根导线植入于心脏的特定部位。



植入起搏器对正常生活没有影响,是真的吗?

一,做完手术的前几个月对手臂的活动方面,要做一些适当的限制。

一般在前3个月,导线有一个稳定的过程,主管医生会针对不同的病人,为其制定需要注意的特殊动作,帮助患者解决术后恢复中可能遇到的情况。通常情况下,患者最好不要使用手术侧肢体做大幅动作。比如,在公交车上,不要举高左手吊在公交车的吊环里。再比如,女患者不要大幅度的用左手梳头啊之类。

“这些适当的限制,在三个月后都可以解除。”徐耕主任说,“当三个月后,一般的运动和手臂的活动都可以恢复正常。像游泳、打球、跑步…等运动,都可以正常进行。”

二,在辐射方面,对磁的防护技术在不断增强,起搏器的应用场所已经覆盖日常生活。值得注意的是,现在市面中的起搏器,正好是多种类型并存的状况,所以病人们一定要掌握自己植入的机器类型和身体特性。

对此,徐耕主任介绍说:“在59年的起搏器历史里,大概前50年出产的机器抗磁能力不强,对磁共振场所要完全避免。而近年的普通起搏器,也能抵抗日常生活中的电磁设备,像微波炉、电视机、吸尘器等等。除了主管医生特别交代的以外,一般的日常用品都可以放开接触。此外,像很多人担心的坐飞机啊、去医院检查啊…等等也都不用担心。”

“心脏起搏器总体来说是非常适应日常生活的。但同时也一定要告诉患者,一定要和主管医生做好沟通工作,只有他最了解你植入器械的使用范围。”徐耕主任细心的叮嘱道。比如,磁共振兼容起搏器的卡片上会有一个抗磁的标志,这种机器就可以用于复杂型的强磁力场所;而大部分没有这个标志的产品,则用于一般家庭的日常场合。



病人如何选择适合的医院,进行植入手术?

目前,浙江省已有四分之三以上的县级医院都可以装起搏器,国家也在倡导让县一级的医院都具备标准化的介入手术能力。徐耕主任介绍说,可以做心脏起搏器植入手术的医院,都应该达到国家的准入资质。其中包括,医院需要拥有达标的手术设备,如X光机、手术室等;另外,还有一条重要标准,即,需要医院里有一批经过专门起搏器植入培训的心内科医生。

作为现浙江省心电生理和起搏分会的主任委员,徐耕主任近年来关注起搏技术在浙江省内、尤其是县域基层医院的推动,定期组织省内同行进行专业的探讨,推动行业的发展。徐耕主任近20年以来也一直奔走于省内以及国内的100多家手术室之间,推广起搏技术。

对于病人如何选择适合的医院进行植入手术,他给出了两点建议。

第一是通过数据,判断医院和医生的专业化和标准化水平。“像起搏这样的技术还是要找专业化的团队。如果一个中心能够明确告诉你,它每年有多少例的植入,专门随访的团队如何,专门手术的条件如何…并且能数据化,那应该是很不错的。”

“数字是很能说明问题的。”徐耕主任说:“可以重点关注其几年内做了多少例的手术,团队里有几位拥有手术资质的医生,以及这位医生做过多少例这样的手术…等等。“

第二是通过了解这家医院及其整个团队的随访能力来进一步判断。“起搏随访是一个蛮重要的部分,我也希望所有县域一级以上的各个级别植入医生能够规范培训。如果有一套规范的手术和随访流程,即便是从头开始,也能够很快的积累一些非常稳定的经验。”徐耕主任说。

哪些人群适合安装起搏器?

“装起搏器的人群里,大量是老年人。像100岁的高龄老人,这个经常有。”徐耕主任坦言,给过百岁的老人安装起搏器,通常一年里会碰到一、两例,在他近35年的从医生涯中,已遇到过不少。“随着年龄的升高,传导系统也在不断退化,就像老电线一样,是会退化的。”

徐耕主任回忆道,他曾经很荣幸地为自己的研究生导师安装了一台起搏器。老教授装的时候已经90多岁了,今年100岁了。“早年启蒙他心律失常的导师出现的是心脏传导阻滞的情况,老教授心跳不足40跳,随时会晕倒,所以紧急给他装了个机器,把他的心跳稳定住了。徐耕主任说笑着说,“老前辈比较信任我。”

徐耕主任谈及令自己印象深刻的手术。

徐耕主任郑重道:“在起搏器安装里有这样一条标准:即,只有当传导系统失效对心脏产生了不可逆的损害时,才需要给病人安装。所以,医生在选择治疗适应证时,也都是非常慎重的。”比如,有一些可逆的、用药物治疗后短时间内能恢复的病人,医生一般会采取临时起搏的方式,让病人先安全度过这段时间,假如两周后他的传导恢复了,就可以把这个临时起搏器拿掉。

Tips:

临时起搏在急症室里很常见,有时候是作为一个过渡的方式。像急性心肌梗死或者病毒性心肌炎这样的情况,就会导致相关的传导阻滞,就需要通过临时起搏进行短暂的保护。

目前国内患者对于起搏器的接受程度如何?

徐耕主任谈到,在他门诊时就遇到很多病人,明知自己需要器械介入治疗,但他们仍然想通过药物进行保守治疗。

“我每次看门诊,至少都会建议几个病人先回家慢慢思考和严密随访。对于这样的患者,我们也是慢慢的做工作度过心理关,不给他压力。有些医生比较急躁,认为自己的诊疗肯定是对的,却忽略了病人的心理,这样会让病人觉得蛮无奈的。”徐耕主任说,“其实,应该好好地跟患者沟通,并注意密切的随访。这样的患者,多问问别的医生后,观念还是会转过来的。”

最后,谈及自己的健康状况时,徐耕主任坦言,工作的忙碌让自己的生活方式也不复健康。被问到如果自己面对安装起搏器的抉择时,他笑着说:“我相信科学。”

- 完 -


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